Florian Alt

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Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich meine Mitgliedschaft im „Florian Alt Fanclub“ (Homburg-Bröl).

 

 

Name:             ______________________________________________________

 

Vorname:        ______________________________________________________

 

Straße:            ______________________________________________________

 

Wohnort:         ______________________________________________________

 

Land:               ______________________________________________________

 

Email:              ______________________________________________________

 

Tel.-Nr.:           ______________________________________________________

 

Mobil:             ______________________________________________________

 

 

 

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              (Datum)                                                                                          (Unterschrift)

 

Der Jahresbeitrag beträgt mindestens 30,00 €.

 

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den „Florian Alt Fanclub“ den jeweils fälligen Jahresbeitrag in Höhe von ____________ €, von meinem Girokonto abzubuchen.

Kontoinhaber:             ______________________________

Bank:                          ______________________________

IBAN:                          ______________________________

BIC:                             ______________________________

  

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(Datum)                                                                                          (Unterschrift)